Menu sluiten
Verzekerden
Werkgevers
Over HollandZorg
Zakelijk Portaal
Mijn HollandZorg
Zoek
Nederlands (Nederland)
English
Nederlands (Nederland)
Home
Zorgverzekering
Basisverzekering
Eigen risico
Eigen bijdrage
Aanvullende verzekering
Tandartsverzekering
Zorgtoeslag
Zorg uit de Wlz
PGB
Vergoedingen 2025
Zorg in het buitenland
Fysiotherapie en oefentherapie
Huisartsenzorg
Kinderen met overgewicht of obesitas
Kraamzorg
Orthodontie (beugel)
Tandheelkundige zorg
Tandheelkundige zorg tot 18 jaar
Zwanger en bevalling
Ontspanning
Zorg in en buiten NL
Nieuw in Nederland
Zorg in Nederland
Gezinsleden meeverzekeren
S1 formulier
Vergoeding zorg in woonland
Voorwaarden dekking
Service en contact
Declareren
Declareren buitenlandse rekening
Betalen
Tarieven
Formulieren
Voorwaarden en documenten
Schade door ongeval
Zorgaanbieder zoeken
Veelgestelde vragen
Zorgservice
HZ app
Zorgpas / EHIC
Contact
Klacht indienen
Opzeggen
Home
>
Verzekerden
>
Service en contact
>
Zorgservice
>
Zorgbemiddeling aanvragen
>
Zorgbemiddeling aanvragen
Aanvraagformulier bemiddeling bij wachtlijsten
Heeft u een zorgverzekering van HollandZorg? Zorgbemiddeling aanvragen regelt u eenvoudig online. Vul hieronder het aanvraagformulier in.
Vul hieronder uw gegevens in
Aanhef*
Mevrouw
Heer
Voorletters*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Postcode*
Huisnummer*
Toevoeging
Straatnaam*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Wachtlijstbemiddeling
Waarmee kunnen wij u helpen? (Let op: ons advies is om via dit formulier geen medische informatie of BSN met ons te delen)*
Naam zorgverlener/zorginstelling*
Plaats zorgverlener/zorginstelling*
Indien ziekenhuiszorg: soort specialisme
Wat is de huidige wachttijd?
Heeft u al een eerste gesprek gehad?
ja
nee